URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY 
Wydział Edukacji i Sportu, ul. Grudziądzka 9-15, 85-130 Bydgoszcz
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             zgłaszający 

Pan
Rafał Bruski
Prezydent Miasta Bydgoszczy

Wniosek o przyznanie Nagrody Naukowej Prezydenta Miasta

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        ( imię i nazwisko lub imiona i nazwiska w przypadku zespołu naukowego)

za:..................................................................................................................................................
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1.Uzasadnienie wniosku:
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2,Dane osobowe kandydata/kandydatów (w przypadku wniosku zespołu naukowego):
a. imię ( imiona) i nazwisko.......................................................................................................
b. data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
c. miejsce zamieszkania  (adres korespondencyjny).................................................................
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d. telefon.....................................................................................................................................
e. wykształcenie:.........................................................................................................................
f. ukończona uczelnia.................................................................................................................
g. kierunek/specjalność...............................................................................................................
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h. stopień naukowy.....................................................................................................................
i. miejsce pracy (pełniona funkcja/stanowisko).........................................................................
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3.Wykaz publikacji ( podręczniki akademickie, książki  naukowe i popularno-naukowe, skrypty, itp.)
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4. Wykaz publikacji naukowych, które ukazały się w czasopismach uwzględnionych na tzw. liście filadelfijskiej ( z zaznaczeniem wartości Impact Factor)
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5. Wykaz publikacji naukowych, które ukazały się w czasopismach nieuwzględnionych na tzw. liście filadelfijskiej.
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6. Wykaz publikacji ( patenty, wzory użytkowe, itp.)
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7. Redakcja prac naukowych
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8. Recenzje prac naukowych
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9. Kierownictwo naukowe i organizacja sympozjów 
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10. Prezentacja referatów i komunikatów naukowych na konferencjach międzynarodowych i krajowych
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11. Promotorstwo prac naukowych (dotyczy prac doktorskich)
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12.Odbycie staży naukowych krajowych i zagranicznych
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13. Członkostwo w komitetach naukowych, towarzystwach naukowych
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14. Otrzymane nagrody i wyróżnienia
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15.Realizowane projekty badawcze
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16. Otrzymane granty MNiSW/UE na projekty badawcze
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17. Inne osiągnięcia
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18. Dodatkowe informacje
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19.Wykaz załączników, np. 
- opinia uczelni/instytucji naukowej, 
- inne załączniki.

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Rektor szkoły wyższej lub kierownik instytucji naukowej lub osoba	
        fizyczna zgłaszająca kandydata do Nagrody Naukowej