.........................................................................
               imię i nazwisko

............................................................................

...........................................................................
            adres zamieszkania

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie we wniosku  w celu otrzymania Nagrody Naukowej/ Stypendium Naukowego* Prezydenta Miasta.
Administratorem zbiorów danych, w których przetwarzane będą moje dane osobowe jest Miasto Bydgoszcz, ul. Jezuicka 1. 

Równocześnie oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przysługujących mi prawach wglądu do danych, prawie ich poprawiania, a także prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom.
 
Wyrażam zgodę na opublikowanie moich danych osobowych jako osoby nagrodzonej Nagrodą Naukową/ Stypendium Naukowym* Prezydenta Miasta Bydgoszczy. Przedmiotowa zgoda obejmuje zezwolenie na opublikowanie ww. danych na stronie internetowej Miasta, w tym w BIP Urzędu Miasta Bydgoszczy oraz powiadomienie środków masowego przekazu.  

Zapoznałem/am* się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

     ……………………………………							...............................................
                        data				              	                                	  		     podpis
  
* niewłaściwe skreślić
Klauzula informacyjna 

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
 i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych 
oraz o przysługujących Pani/Panu prawach.

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w rozpatrzenia wniosków o udzielenie nagrody i stypendiów naukowych Prezydenta Miasta
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa:
uchwały Nr IX/86/85 Rady Miejskiej Bydgoszczy z dnia 1 marca  1995 r. o mecenacie  Miasta nad kulturą i nauką.
5.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym 
na podstawie przepisów prawa. 
6.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres 5 lat wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy .
7.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.